Учебный центр IDC | Статья для стоматологов

МЕТОД ЦИРКУЛЯ

Анатолий Мартынов

Врач-стоматолог, ортопед, Основатель Авторской стоматологической клиники Anatoly Martynov Цифровая стоматология г.Краснодар.

Одна из самых серьезных проблем прямой реставрации — сложность моделирования в полости рта. Многие считают невозможным моделирование качественного и корректного окклюзионного контакта без применения артикулятора, говоря о том, что нельзя, моделируя пломбу, контролировать антагонист и корректно пришлифовать реставрацию при экструзионных движениях.

Конечно, в лаборатории технику в какой-то степени проще: нет жесткого лимита времени, не мешает коффердам и прочее. Но главное — обзор антагониста и возможность увидеть этот контакт: открыл, закрыл, подвигал рамой артикулятора и думаешь, что смоделировал грамотную жевательную поверхность… К сожалению, артикулятор — далеко не все, что требуется для качественного воспроизведения жевательной поверхности. Это всего лишь инструмент — такой же, как шпатель, только дороже, и нужно уметь им пользоваться.

Вся проблема именно в том, что мы не видим антагонист в процессе работы. Мы можем его сфотографировать, зарисовать, запомнить, но не можем сопоставить зуб и антагонист (в традиционной прямой реставрации).

Преследуя эту цель, я разработал методику, при которой будет проще определить в пространстве точное расположение центральной ямки или опорного бугра. В грамотно построенной жевательной поверхности у каждого бугорка свое место в пространстве, а у каждой фиссуры свое предназначение. Опорные бугорки отвечают за окклюзию и в состоянии интеркуспидации (плотного окклюзионного контакта) находят свой контакт в принимающих их центральных ямках. И, создав контакт в нужном и правильном месте, мы гарантируем стабильность нашей конструкции с точки зрения биомеханики.

Основные фиссуры дарят свободу движения опорным буграм во время процесса жевания, поэтому место прохождения каждой фиссуры принципиально важно! Ошибемся на долю миллиметра — и при экструзионных движениях возможны суперконтакты, а затем в лучшем случае сколы реставраций в этих местах, а в худшем проблема найдет свое отражение во всей зубочелюстной системе. Размер, глубина и направление фиссуры определяются размером и местом расположения опорного бугра. Так родилась идея окклюзионного компаса — проекции движения опорного бугра на окклюзионной плоскости принимающего его зуба.

Все это можно спроецировать и в полости рта, но для этого необходима точка окклюзионного контакта, вокруг которой мы и построим окклюзионный компас. Вот один из примеров расположения окклюзионных контактов.

Способ применения циркуля или другого измерительного прибора (штангенциркуля) позволяет с высокой точностью определить положение в пространстве основных элементов жевательной поверхности зуба.

Таблица поможет разобраться в соответствии расстояния между опорными буграми нижних зубов и принимающими их ямками верхних. Р1, Р2 и прочее — условные обозначения, помогающие систематизировать информацию.

Таблица поможет разобраться в соответствии расстояния между опорными буграми нижних зубов и принимающими их ямками верхних. Р1, Р2 и прочее — условные обозначения, помогающие систематизировать информацию.

Р1

Щечный бугор первого нижнего премоляра и щечный бугор второго нижнего премоляра (дистальные скаты)

Медиальный контактный валик первого верхнего премоляра и медиальный контактный валик второго верхнего премоляр

Р2

Щечный бугор второго нижнего премоляра и медиальный щечный бугор первого нижнего моляра

Медиальный контактный валик второго верхнего премоляра и медиальный контактный валик первого верхнего моляра

М1

Медиальный щечный бугор первого нижнего моляра и дистальный щечный бугор первого нижнего моляра

Медиальный контактный валик первого верхнего моляра и центральная ямка первого верхнего моляра

М2

Медиальный щечный бугор и дистальный щечный бугор первого нижнего моляра

Медиальный контактный валик и дистальная ямка первого верхнего моляра

М3

Дистальный щечный бугор первого нижнего моляра и медиальный щечный бугор второго нижнего моляра

Центральная ямка первого верхнего моляра и медиальный контактный валик второго верхнего моляра

Для большей наглядности поясню на примере 1-й и 4-й групп зубов пациента.

Расстояние между буграми медиально-небного (зуб 16) и небного (зуб 15) зубов равно расстоянию между центральными ямками нижних зубов 46 и 45. Также можно измерить расстояние между опорными буграми 14-го и 17-го, и это расстояние будет соответствовать расстоянию между центральными ямками 44-го и 47-го, соответственно.

Расстояние между опорными буграми нижних зубов соизмеримо с расстоянием между центральными ямками верхних зубов, и его тоже можно измерить.

Зуб 46 ранее лечен и требует не только восстановления целостности — необходимо правильно включить его в окклюзионную схему, так как это основной жевательный зуб (рис. 1).

< Рис. 1

Основными элементами в этом зубе являются щечные опорные бугры и центральная ямка. Если с центральной ямкой угадать сложно, но можно: в зубе частично сохранились язычные бугры, — то для щечных бугров ориентиров крайне мало, притом что нужно точно попасть мезиально-щечным бугром между 16-м и 15-м и иметь контакт с обоими зубами через их краевые эмалевые валики. Но еще более важно найти правильное положение дистально-щечного бугра, который должен попасть именно в центральную ямку 16-го, и иметь там желательно двух-, трехточечный контакт.

< Рис. 2

< Рис. 3

< Рис. 4

Перед началом работы необходимо при помощи копирки выявить и зарегистрировать окклюзионные контакты на данный момент. Это поможет на этапе окончательной пришлифовки готовой реставрации, а также позволит провести дополнительные исследования и измерения (рис. 5, 6).

< Рис. 5

< Рис. 6

Для лучшей визуализации предлагаю сделать макет будущей реставрации. Для этого можно взять немного акриловой пластмассы (можно и с композитом), нанести ее на требуемый участок — в данном случае это дистально-щечный бугор — и попросить пациента закрыть рот и подвигать им из стороны в сторону (рис. 7, 8).

Таким образом, уже на начальном этапе мы увидим размер бугров, их высоту, ориентацию в пространстве, расположение и глубину фиссур.

< Рис. 7

< Рис. 8

Теперь можно делать первые измерения. В случае применения шаблона, возможно, достаточно измерений в этой области: первое — расстояние от щечного бугра 45-го до спроецированного шаблоном медиально-щечного в 46-м (рис. 9, 10). Это соответствует расстоянию между медиальным краевым эмалевым валиком 15-го и центральной ямкой 16-го (рис. 11). В случае если вы не применяли макет из пластмассы, вам достаточно измерить это расстояние, и вы легко найдете расположение медиально-щечного бугра 46-го.

< Рис. 9

< Рис. 10

< Рис. 11

Точно найти место для центральной ямки 46-го поможет измерение расстояния между небным бугром 15-го и медиально-небным бугром 16-го, что будет равно расстоянию от дистальной ямки 45-го до центральной ямки 46-го (рис. 12). Далее измерим промежуток между небным бугром 15-го и медиально-небным бугром 17-го (рис. 13) и находим центральную ямку в 47-м

< Рис. 12

< Рис. 13

Для того чтобы правильно построить щечные бугры 46-го зуба, нам необходимо знать их высоту. При использовании макета сделать это очень просто (рис. 15).

< Рис. 15

Итак, нам известны высота бугров, место расположения в мезиодистальном направлении; двигаемся вперед. После адгезивной подготовки наносим жидкий композит на устья и преимущественно нагретым композитом восстанавливаем дистально-щечный бугор. За основу берутся предыдущие измерения (рис. 16—19).

< Рис. 16

< Рис. 17

< Рис. 18

< Рис. 19

Далее восстанавливаем медиально-щечный бугор и, формируя центральную ямку, язычные бугры (рис. 20). Дистальная контактная поверхность вместе с дистальным бугром — на рис. 21; готовая работа — на рис. 22—24.

< Рис. 20

< Рис. 21

< Рис. 22

< Рис. 23

На утверждение скептиков о том, что для реставрации достаточно ориентиров, полученных после препарирования зуба, отвечу: всегда проще точно знать, чем фантазировать! Особенно это касается случаев, когда клиническая ситуация выходит за рамки ортогнатического прикуса или когда все соседние зубы требуют реставрирования, как в следующем примере (рис. 25—29). Мало того что зуб 36 значительно разрушен, поражен 37-й и металлокерамическая коронка на 35-м «коротковата» в мезиодистальном направлении, — но и антагонисты — металлокерамический мост. А значит, их форма такая, какую представляет себе техник, и здесь не обойтись без применения метода циркуля.

< Рис. 24

< Рис. 25

< Рис. 26

< Рис. 27

< Рис. 28

< Рис. 29

Так же сложно ориентироваться в пространстве при восстановлении патологической стираемости, когда необходимо не только «представлять», где и как расположены основные элементы жевательной поверхности. Хорошо если стерты только вершины бугров, но бывает и так, что потребуется более серьезное лечение (рис. 30—46).